Thế nào là sử dụng kháng sinh hợp lý?

Kháng sinh là nhóm thuốc phổ biến trong cuộc sống hiện nay, không mới cũng chẳng hề cũ. Hàng ngày chúng ta vẫn phải dùng, vẫn phải giám định và chúng ta vẫn phải tranh cãi. Dưới góc độ dược lý, bài viết này sẽ phân tích một góc nhìn về kháng sinh hy vọng có một tiếng nói chung khi lựa chọn và sử dụng nhóm thuốc này.

Bài toán lựa chọn kháng sinh, nói thì rất dễ. Việt Nam đã có rất nhiều văn bản hướng dẫn, tuy nhiên từ “sử dụng kháng sinh hợp lý” chưa được hiểu rõ. Đôi khi nó mang tính chất khẩu hiệu nhiều hơn là điều mà chúng ta muốn hướng tới. Có 5 câu hỏi cơ bản để giải bài toán sử dụng kháng sinh.

Câu hỏi thứ nhất - Bệnh nhân này có cần kê kháng sinh hay không? Nghe tưởng như đùa nhưng không dễ trả lời chút nào. Lý thuyết thì không thiếu nhưng trong thực tế lâm sàng, thường có nhiều sức ép khác nhau. Cứ 3 bệnh nhân vào viện thì có 1 người phải sử dụng kháng sinh, cho dù người đó có được chẩn đoán là nhiễm khuẩn hay không và 2 người phải sử dụng phối hợp kháng sinh.

Câu hỏi thứ hai – Đã quyết định phải sử dụng kháng sinh thì chọn loại kháng sinh nào? Trong danh mục thuốc có từ 9 – 10 loại khác nhau. Trong mỗi nhóm thuốc lại có nhiều hoạt chất khác nhau. Mỗi hoạt chất lại có biệt dược khác nhau. Vậy khi đứng trước một rừng kháng sinh, ta phải chọn loại nào? Chọn loại kháng sinh đắt nhất, thế hệ mới nhất chưa chắc đã phù hợp với bệnh nhân. Phải xác định loại vi khuẩn mà ta cần tấn công đến, tác dụng của thuốc có bao phủ những con vi khuẩn đó không. Đây là những điều kiện thiết yếu khi lựa chọn kháng sinh.

Câu hỏi thứ ba – Có cần dùng phối hợp kháng sinh không? Và nếu phối hợp thì phối hợp cái gì với nhau? Bởi nhiều khi các loại kháng sinh có tác dụng đối kháng với nhau, dẫn đến phác đồ điều trị mất tác dụng.

Câu hỏi thứ tư – Chọn đúng kháng sinh, phối hợp chính xác, nhưng liều bao nhiêu là đủ? Bởi nếu ta sử dụng liều không đủ, không tiêu diệt được hết vi khuẩn thì cũng không giải quyết được triệt để vấn đề.

Và câu hỏi thứ năm – Trong quá trình sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân, thời gian sử dụng là bao lâu? Thời gian dài dẫn đến tác dụng phụ, độc tính và gây tốn tiền cho người bệnh. Ngắn quá thì không triệt tiêu được hết vi khuẩn. Vậy phác đồ điều trị trung bình kéo dài bao lâu? 7 – 10 ngày là vừa đủ cho 1 liệu trình. Trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng, khuẩn kháng thuốc thì sẽ cân nhắc từ 14 – 21 ngày. Vậy sau bao lâu thì cần đánh giá lại bệnh nhân? Người Việt ta thường hay tin vào số lẻ, sớm nhất là sau 3 ngày nhưng không chậm hơn 5 ngày.

Trong trường hợp lí tưởng nhất, bác sĩ chỉ cần giữ nguyên phác đồ kháng sinh đó cho đến hết 1 đợt điều trị. Trường hợp thứ 2, bác sĩ phải thay đổi loại kháng sinh, hội chẩn thêm và phải “lên thang” kháng sinh. Và trường hợp thứ 3, cần phải hết sức dè dặt trong vấn đề này, bác sĩ cần có chuyên môn chắc, điều kiện tốt thì mới có thể “xuống thang”. Nếu trả lời được 5 câu hỏi này, chúng ta mới có thể sử dụng kháng sinh “hợp lý”.

Chọn phác đồ kháng sinh rất quan trọng, chọn liều kháng sinh cũng quan trọng không kém. Sử dụng không hợp lý chính là dùng thiếu liều. Và đây cũng là nguyên nhân chính để vi khuẩn kháng thuốc. Theo ông Nguyễn Hoàng Anh – Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi ADR: “Liều của kháng sinh hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ nặng của nhiễm trùng. Nguyên tắc khi chọn liều là những chủng càng nặng hoặc bệnh nhân càng khó thì liều càng phải cao. Chúng ta cần hạn chế những trường hợp phải dùng theo kiểu “bao vây” – liều thấp lặp lại kéo dài không đủ để tiêu diệt vi khuẩn”.

Xa xưa, các nhà nghiên cứu đã có câu: “Điều trị nhiễm trùng kỵ nhất là thiếu liều”. Điều trị nhiễm trùng nặng ưu tiên sử dụng liều cao, ví dụ như aminosid, betalactam, colistin. Một số kháng sinh sẽ phải có liều nạp. “Chúng ta hình dung, bệnh nhân ban đầu như một bể nước khô chưa có kháng sinh, liều nạp là liều đầu tiên đổ đầy kháng sinh vào bể nước khô đó. Một khi bể nước đã đầy, vòi vặn vào là liều duy trì tiếp theo bằng vòi vặn ra, ở đây chính là thận của bệnh nhân”, ông Hoàng Anh giải thích.

Vì sao bệnh nhân lại cần liều nạp? Bởi nếu không dùng kỹ thuật này, nhiều loại kháng sinh phải mất đến 2 ngày đầu mới phát huy tác dụng. Do đó, người bệnh sẽ mất 2 ngày mà không có tác dụng gì. Một ví dụ về liều nạp là kháng sinh vancomycin. Loại kháng sinh này thấm vào mô rất chậm, vậy nên bắt buộc các bác sĩ phải sử dụng liều nạp để trải đều kháng sinh trong cơ thể bệnh nhân nhằm tăng tốc độ phản hồi thuốc.

Những liều kháng sinh hiện tại các bác sĩ kê đơn (có thể trong chi phí bảo hiểm) không sai, nhưng những liều đó có từ 30-40 năm trước, từ ngày kháng sinh được chính thức đưa vào điều trị. Vào thời điểm đó, liều khánh sinh được đánh giá là đủ bởi vì vi khuẩn không “cứng đầu” như bây giờ. Nhưng hiện nay, nếu sử dụng mức liều đó có thể sẽ không đủ để giải quyết triệt để vấn đề cho bệnh nhân. Từ đó dẫn đến việc điều trị khó khăn hơn. Khi liều không đủ thì các bác sĩ phải xoay các loại kháng sinh khác để bổ sung.

Trong điều trị lâm sàng, phác đồ kháng sinh ban đầu là phác đồ quan trọng nhất. Thực tế ở Việt Nam, nhiều khi các bác sĩ phác đồ theo kinh nghiệm của mình. Vài ngày sau, tiến hành kiểm tra và điều chỉnh tiếp. Tuy nhiên, cách làm này có thể không mang lại hiệu quả tối ưu. Ví dụ như nhiễm trùng viêm phổi, nếu có 100 con vi khuẩn trong đó, sẽ có ít nhất 5 con vi khuẩn “cứng đầu” có thể chống chọi lại với kháng sinh. Bệnh nhân sau vài ngày đầu có thể sẽ giảm sốt, giảm triệu chứng nhiễm trùng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có hiện tượng sốt lại, nếu bác sĩ sử dụng phác đồ cũ thì khả năng cao kháng sinh sẽ không còn tác dụng. Đây là hiện tượng bội nhiễm vi khuẩn kháng thuốc mà nguyên nhân chính là do phác đồ bác sĩ đã đưa ra từ kinh nghiệm của mình.

GS. TS Nguyễn Gia Bình – Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai cho rằng, cứ hơn 60 thế hệ vi khuẩn thì sẽ sinh ra 1 thế hệ gen đột biến sau 5 giờ. Từ đó, thời gian nằm viện càng lâu, dùng thuốc càng kéo dài sẽ dẫn đến nguy cơ tự đột biến trên nhiễm sắc thể càng cao. Chính vì thế, quan điểm của điều trị kháng sinh hiện nay là nếu đã “đánh nhau” với nhiễm trùng thì phải đánh thật mạnh tay, và phải mạnh tay ngay từ đầu.

Tổ chức Y tế thế giới đã liệt Việt Nam vào danh sách nước có tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất trên toàn cầu. Đây được xem như một hồi chuông cảnh tỉnh những người mà lâu nay lầm tưởng thuốc kháng sinh có thể được dùng trong mọi trường hợp. Việc dùng kháng sinh trong điều trị bệnh là cần thiết. Tuy nhiên, chỉ nên dùng cho những trường hợp nhiễm khuẩn. Nếu kháng sinh được sử dụng không đúng cách hoặc không đủ liều lượng, vi khuẩn sẽ không bị tiêu diệt hết, dễ tái phát hoặc dẫn đến kháng kháng sinh.

Cần đảm bảo được 3 nguyên tắc cơ bản khi dùng kháng sinh đó là: đúng thuốc, đúng bệnh và đúng lộ trình. Tức là, bác sĩ chẩn đoán chính xác đúng bệnh, quyết định kê toa kháng sinh hợp lý dựa vào các khuyến cáo, hướng dẫn điều trị và tình hình đề kháng của bệnh nhân.

Anh Kiệt